Anforderungskatalog mobile elektronische Patientenakte aus der Sicht des Patienten

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Fallstudienarbeit

Hochschule: Hochschule für Oekonomie & Management
Standort: Dortmund
Studiengang: Bachelor Wirtschaftsinformatik
Veranstaltung: Fallstudie / Wissenschaftliches Arbeiten
Betreuer: Prof._Dr._Uwe_Kern
Typ: Fallstudienarbeit
Themengebiet: Mobile Healthcare
Autor(en): Hendrik Otto, Daniel Röhr, Mathias Tilly
Studienzeitmodell: Abendstudium
Semesterbezeichnung: SS14
Studiensemester: 2
Bearbeitungsstatus: in Arbeit
Prüfungstermin: 27.6.2014
Abgabetermin: 19.6.2014


Titel der Arbeit: Anforderungskatalog mobile elektronische Patientenakte aus der Sicht des Patienten
Autoren: Hendrik Otto, Daniel Röhr, Mathias Tilly
Hochschule: Fachhochschule für Ökonomie und Management, Standort Dortmund

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

1.1 Ausgangslage

Die IT-Infrastruktur dient sowohl im Krankenhaus als auch in jeglichen anderen Bereichen und Branchen nicht mehr nur zur Administration. Sie ist mittlerweile so weit entwickelt, dass der Workflow deutlich schneller und effizienter gestaltet werden kann. So kann eine verbesserte Versorgung der Patienten sichergestellt werden. Aufgrund struktureller Veränderungen steigen auch die Anforderungen an die Medizin. Die Menschen werden wegen verbesserten medizinischen Fortschritten deutlich älter. Dies hat zur Folge, dass die Ausgaben für den Patienten deutlich steigen. Die Versorgung von Patienten stellt die höchste Priorität dar und diese muss weiterhin sichergestellt sein. Da sich Krankheitsbilder immer komplexer gestalten, aber auch mehr Untersuchungsmöglichkeiten bestehen, sind immer mehr Ärzte und Spezialisten an der Behandlung eines Patienten beteiligt. Deshalb muss der Austausch innerhalb und außerhalb von Krankenhäusern und anderen Institutionen gewährleistet sein. Schon in der Notaufnahme oder bei einer Erstbehandlung eines Patienten werden die Probleme deutlich. Der Arzt benötigt zusätzliche Informationen, die jedoch nicht direkt greifbar sind. Dadurch kann ein bestimmter Informationsbedarf schon zu Beginn nicht sichergestellt werden. Dennoch wird immer wieder erwähnt, dass Patientendokumentationen im Idealfall jegliche Bereiche abdecken sollen. Dazu gehören u.a. die Bereiche Patientenversorgung, Administration, der rechtliche Bereich und das Qualitätsmanagement[1]. An dieser Stelle entsteht ein grundsätzliches Problem, denn dieser Grundsatz kann im Prinzip nicht erfüllt werden. Viele Ärzte behalten die Patientenakten unter Verschluss und verhindern damit den Austausch von Informationen. Dies kann schon innerhalb eines stationären Sektors auftreten. Die Gründe liegen zum einen beim Datenschutz, zum anderen bei der Aufbewahrungspflicht. Außerdem müssen die Akten für andere autorisierte Benutzer, z.B. weitere behandelnde Ärzte, aufbereitet werden. Als weiteres Problem wird die nachträgliche Kontrolle der Arbeit angeführt. Durch den Aktenaustausch wird diese kontrollierbar und transparent. Das wird nicht von allen Beteiligten gewünscht. Weitere Probleme stellen die „Diagnosebezogenen Akten“ dar. Einzelne Dokumente werden mehrfach verschiedenen Diagnosen zugeordnet. Durch die auftretenden Redundanzen ist die Übersicht und Ordnung in der Akte nicht mehr gewährleistet[2].

1.2 Zielsetzung

Hierbei ergeben sich diverse rechtliche sowie fachliche Fragestellungen, auf die in dieser Fallstudie näher eingegangen wird. Der Fokus liegt dabei auf den Anforderungen aus Sicht der Patienten. Primär sollen dem Leser grundlegende Sachverhalte aus dem Bereich der elektronischen Dokumente, hier speziell aus dem Gesundheitssystem am Beispiel elektronischer Patientenakten nähergebracht werden. Dabei werden grundlegende Begriffe im Zusammenhang mit den elektronischen Akten erläutert. Anschließend werden auch kurz die Bereiche der Gesundheitskarte sowie rechtlicher Aspekte angesprochen. Zudem soll ein Eindruck davon vermittelt werden, welche Probleme gerade aus Sicht eines Patienten auftreten können und inwiefern er von einer Einführung profitieren könnte oder ob ihm daraus Nachteile entstehen würden. Ebenso werden fachliche und technische Konzepte beschrieben, die sich mit der Lösung der angesprochenen Probleme befassen.

2 Grundlagen

Um die Vorteile einer ePA für den Patienten zu verdeutlichen, werden zunächst einige Grundlagen erklärt. Zunächst wird der Begriff eHealth erklärt, der in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen hat. Anschließend wird die ePA (elektronische Patientenakte) mit ihren einzelnen Ausprägungen beschrieben. Abschließend folgen die gesetzlichen Bestimmungen.

2.1 eHealth

EHealth beschreibt die Digitalisierung im Gesundheitswesen. Es impliziert alle elektronischen Dienste im Gesundheitsweisen. D.h., dass alle Daten digital verarbeitet und aufbewahrt und die Informationen über Netzwerke ausgetauscht werden. Die elektronische Kommunikation soll die gesamte Qualität und auch die Sicherheit steigern. Qualität bedeutet, die effizientere und zielführendere Behandlung von Patienten. Damit sind u.a. doppelte Behandlungen gemeint. Diese sollen durch die zentrale Datenspeicherung vermieden werden. Ebenfalls werden die gesamten Abläufe durch die Vernetzung beschleunigt[3].

2.2 eAkte

Um die in Kapitel 2.1 genannten Problematiken zu beheben, können elektronische Akten verwendet werden. Im Idealfall wird mit Hilfe der ePA die gesamte ärztliche Dokumentation, mit allen Vorteilen der digitalen Infrastruktur, abgedeckt. In der Literatur werden zahlreiche Definitionsversuche zu den einzelnen Aktentypen vorgenommen. Häufig verschwimmen einzelne Begriffe miteinander und es werden letztendlich keine klaren Abgrenzungen getroffen[4]. Oftmals wird nur der Begriff elektronische Krankenakte verwendet. Der Begriff elektronische Krankenakte kann als „Gattungsbegriff“ verwendet werden. Als erste allgemeine Definition kann deshalb gelten: „Eine Elektronische Krankenakte ist teilweise oder vollständig auf elektronischen (digitalen) Speichermedien und nach definierten Ordnungskriterien abgelegte Sammlung der medizinischen Informationen zu einem Patienten sowie ein zugehörige Interaktions- und Präsentationskomponente zum Navigieren in und Arbeiten mit der Akte.“[5]. Nach dieser Definition kann der Begriff „Krankenakte“ noch in verschiedene Unterbegriffe kategorisiert werden. Durch die Digitalisierung sind aber auch neue Aktentypen entstanden. Dabei existieren noch immer die konventionellen lokalen Akten. Hinzugekommen sind die einrichtungsübergreifenden Akten[6]. Zunächst erscheinen die Aktentypen ähnlich, es verbergen sich jedoch signifikante Unterschiede.

Zunächst können die Aktenarten vier generellen Oberbegriffen zugeordnet werden. Zuerst gibt es die einrichtungsinterne Behandlungsdokumentation, die alle durchgeführten Behandlungen und Diagnosen aus anderen Quellen beinhaltet.

Zweitens die „einrichtungsübergreifende Behandlungsdokumentation in kooperativen fallbezogenen Behandlungsszenarien“. Diese Dokumentation kommt zum Einsatz, wenn mehrere Kliniken oder Ärzte gemeinsam an der Behandlung eines Patienten beteiligt sind. Folglich haben alle Einrichtungen und die Behandelnden die gleichen Kenntnisse zu einem Fall und Maßnahmen können besser koordiniert werden[7].

Drittens die „einrichtungsübergreifende Behandlungsdokumentation für eine umfassende Versorgung“. Auch hier gibt es einen gemeinsamen Kenntnisstand. Diese Form ist insbesondere für Personen wichtig, bei denen mehrere komplexe Behandlungen durchgeführt werden[7].

Viertens die „persönliche elektronische Patienten- oder Gesundheitsakte“. Sie besteht aus einzelnen Fallakten und der Patient kann selbst Informationen ergänzen. So können die wesentlichen Informationen zu den wichtigsten Behandlungen festgehalten werden und sind im Bedarfsfall schnell verfügbar. Darüber hinaus kann der Patient selbst einen Personenkreis definieren, der zum Zugriff legitimiert ist. Nun folgt die detaillierte Aufteilung der Akten[8].

Elektronische Basisdokumentationsakte

Sie enthält nur wenige, lebenslange medizinische Daten, wie Diagnosen, Maßnahmen und Risikofaktoren. Sie wird durch die Ärzte geführt.

Lokale Patientenakten

Krankenhäuser und Praxen besitzen meistens lokale Patientenakten, die die allgemeine Dokumentation erleichtert. Es werden alle relevanten Daten zu einem Patienten eingetragen. Dazu besitzen diese Systeme noch Funktionen, die den Praxisalltag durch Abrechnungs- und Ablaufsteuerungsfunktionen unterstützen. Jedoch ist dieses System nur lokal auf die Arztpraxis bzw. das Krankenhaus beschränkt und somit ist kein einfacher elektronischer Austausch möglich[9].

iEFA (Institutionelle elektronische Fallakte)

In der iEFA werden die Daten zu einem Patienten auf einen spezifischen Fall reduziert. Es sind nur Daten vorzufinden, die für die aktuelle Behandlung notwendig sind. Die Ärzte verfügen über die Daten und sind für die Vollständigkeit der Akte verantwortlich. Deshalb wird diese Akte oft auch als arztgeführte Akte bezeichnet. Ein Vorteil der ieFA liegt darin, dass die Akte benutzerfreundlicher ist, da diese nicht alle Diagnosen, wie die ePA enthält. „Die elektronische Fallakte ist keine Patientenakte (ePA), die beliebige Gesundheitsinformationen eines Patienten zusammenfasst. Sie ist immer an eine Behandlung gebunden, erlaubt aber dadurch die Kontrolle der Inhalte durch die beteiligten Ärzte.“[10] Diese Daten obliegen damit vollständig der Klinik und der Ärzteschaft[11].

EFA (Einrichtungsübergreifende medizinische Fallakte)

Diese Akte hat die gleichen Merkmale wie die iEFA, ist aber über alle Einrichtungen hinweg verfügbar.

eEPA (Einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte)

Die Patientenakte dient als Quelle für alle Informationen. In dieser Akte sind alle wichtigen Dokumente eingetragen und beinhalten damit auch Fallakten[12]. Die Daten sind über viele Einrichtungen hinweg verfügbar. Sie werden von den Ärzten erstellt. Damit sind sie auch für die Vollständigkeit verantwortlich. Der Patient kann ggf. persönliche Eintragungen durch den Arzt vornehmen lassen[11].

pEPA (Persönliche elektronische Patientenakte)

Dieser Aktentyp enthält alle Daten zum Patienten und alle Fallakten. Der Patient verfügt über die Datenhoheit und kann damit über die Verwendung der Daten bestimmen. D.h. er kann einem Arzt entsprechende Informationen nach eigenem Ermessen zur Verfügung stellen. Zusätzlich kann der Patient Rechte an seine Ärzte vergeben, sodass er Einblick in wichtige Diagnosen erhält. Dieser Aktentyp dient hauptsächlich dazu, um die Zweckbestimmten Akten zu füllen. D.h. der Arzt kann die entsprechenden Dokumente aus der Akte abrufen und damit die Akte vor Ort füllen, die wiederum in seiner Verantwortung liegt.[11].

eGA (Elektronische Gesundheitsakte)

In dieser Akte sind sowohl die Behandlungsinformationen enthalten als auch vom Patienten selbst eingetragene Informationen. Der Versicherte hat selbst Zugriff auf die Akte und kann sie auch über das Internet einsehen. In der eGA werden wie in der lokalen oder einrichtungsübergreifenden Patientenakte medizinische Befunde gespeichert. Diese können nur durch Erlaubnis des Patienten hinterlegt werden. Der Hauptvorteil der eGA ist, dass Patientendaten unabhängig von Ort und Zeit abgerufen werden können. Damit soll die gesamte Kommunikation zwischen allen Institutionen vereinfacht werden und der postalische Austausch der Akte damit vermieden werden. Auch die Kommunikation zwischen Hausarzt und Facharzt soll beschleunigt werden[13]. Letztendlich handelt es sich um eine virtualisierte Akte. Wo diese Akte gespeichert wird, steht noch nicht genau fest. Sehr wahrscheinlich wird sie verteilt auf Servern von verschiedenen Institutionen, gespeichert sein[14].

Registerakten

Diese Akten werden speziell für Forschungszwecke geführt. Aus diesem Grund enthalten sie nur bestimmte, spezielle Informationen, die aus den Fall- oder Patientenakten stammen. Außerdem sind in diesen Akten nur die Krankheiten enthalten, für die das Register geführt wird[15].

2.2.1 Stand der Einführung

In Praxen und Krankenhäusern werden in den meisten Fällen elektronische Patientenakten genutzt. Jedoch stehen diese Akten nur lokal zur Verfügung. Die Fall- und Gesundheitsakten, die krankenhausübergreifend zur Verfügung stehen sind noch in der Einführungsphase. Immer mehr Kliniken nehmen jedoch an EFA-Projekten teil. Dazu gehört u.a. das HELIOS Ärzteportal. So ist bei ihnen schon in 90 Prozent aller Kliniken die eFA verfügbar. Es sind bis auf den Fachbereich Psychiatrie alle Fachbereiche integriert. Mit dem weiteren Ausbau wird beabsichtigt, dass alle Kliniken untereinander vernetzt sind. Ein weiteres Beispiel für die Nutzung der EFA ist das Universitätsklinikum in Aachen. Sie betreiben bereits das Projekt „Fallakte Plus“ über ihre Tochtergesellschaft Healthcare IT Systems GmbH. Auf dieses Portal können Kliniken, niedergelassene Ärzte und Ärztenetzwerke zugreifen, um die Versorgung der Patienten zu verbessern und zu beschleunigen[16].

Die eGA wurde bereits im Jahr 2000 eingeführt. Die Benutzerzahlen waren aber sehr gering. Erst durch ständige Verbesserungen, steigendem Gesundheitsbewusstsein und kostenlosen Finanzierungsmodellen konnten die Nutzerzahlen gesteigert werden. Microsoft und Google bieten seit 2007 kostenlose Gesundheitsakten an und erreichen damit einen großen Personenkreis[9][17].

2.2.2 Vor- und Nachteile

Die elektronische Patientenakte bietet im Vergleich zur konventionellen Papierakte einen deutlich höheren Nutzwert und damit auch eine Vielzahl an Vorteilen. Allgemein ist zu sagen, dass die EDV den Umgang deutlich vereinfacht, da viele Schritte nicht mehr doppelt durchgeführt werden müssen. Einer der Hauptvorteile ist die Speicherung der Daten an einem Ort. D.h. alle Daten zu einem Patienten lassen sich in einem entsprechenden Verzeichnis finden. Dadurch kann ein schneller, gezielter Zugriff auf gewünschte Daten stattfinden und deutlich schneller Informationen zu einem Krankheitsfall gesammelt werden. Bei der klassischen Papierakte müssen die Archive aufwändig durchsucht werden. Ein weiterer Vorteil liegt in der gezielten Auswahl von Krankenakten nach bestimmten Kriterien. So können Krankenakten schnell nach bestimmten Krankheitsbildern und Merkmalen durchsucht werden. Durch diese Möglichkeit können Vergleiche schneller getätigt werden. Auch die simultane Nutzung der Akte stellt einen großen Vorteil dar. Sie kann zu einem beliebigen Zeitpunkt an einem beliebigen Ort im Krankenhaus geöffnet werden. Durch die Verfügbarkeit an jedem Ort, entstehen keine Redundanzen wie bei der konventionellen Akte und benötigte Dokumente sind immer vorhanden, da sie zentral im Rechenzentrum gespeichert werden. Dadurch können auch verschiedene Personen gleichzeitig die Akte bearbeiten und benötigte Informationen beziehen. Die Digitalisierung ermöglicht auch eine beliebige Darstellung der ePA. So kann sich der behandelnde Arzt die Sortierung nach seinen Wünschen einstellen. Zu Beginn wurde bei Erstellung einer Papierakte eine Struktur festgelegt. Diese kann sowohl chronologisch als auch nach Befunden organisiert sein. Dazu kommen noch Fallakten, die wiederum an anderer Stelle archiviert sein können. Außerdem bietet die ePA eine erhöhte Transparenz. Aufgrund der steigenden Behandlungen und zunehmenden Angaben zu einem Patienten müssen permanent neue Entscheidungen getroffen und Priorisierungen geändert werden. Durch die entsprechende Aufbereitung der Informationen können Laborwerte, Vitalwerte und die Scores schnell dargestellt werden und dadurch effektiv, transparenter gemacht werden. Die allgemeine Qualität der Patientendokumentation erhöht sich ebenfalls. Durch Eingabehilfen wird die Integrität, Vollständigkeit und Widerspruchsfreiheit gesteigert. Aber auch Checklisten unterstützen die Ärzte bei der Erledigung ihrer Arbeit. Sie können prüfen welche Arbeiten oder Dokumentationen sie noch durchführen müssen. So ist für nachfolgende behandelnde Ärzte und allgemeine Verwendungszwecke die Nutzung einfacher. Durch die elektronische Darstellung können Krankenhäuser oder andere Institutionen ein kontinuierliches Qualitätsmonitoring durchführen, da automatische Analysen und Auswertungen durchgeführt werden können. Außerdem kann die digitale Akte beliebig erweitert werden. Es können Audioaufnahmen angefügt werden und medizinische Geräte können Messungen, Befunde und Auswertungen direkt über das Netzwerk in die elektronische Akte übertragen. Diese Daten können aufgrund der oftmaligen Datenübertragungspflicht automatisch zu einem Stichtag transferiert werden.

Jedoch birgt die Digitalisierung von Akten auch einige Nachteile. Bisher nehmen Ärzte viele Eintragungen handschriftlich vor. So werden bei der Erstaufnahme oftmals Notizen erstellt. Diese würden durch die Digitalisierung entfallen oder dieser Vorgang gestaltet sich deutlich schwieriger. Des Weiteren stammen viele Eintragungen auch von anderen Stellen[18]. Es werden an jeder Stelle PCs für den permanenten Zugriff benötigt. Da nicht jeder Mitarbeiter eine Affinität zur Technik hat, muss das Personal entsprechend mit dem Umgang der Archivierungssysteme geschult werden. Dazu können die Datenmengen durchaus unübersichtlich werden und die EDV-Systeme haben eine grundsätzliche Störanfälligkeit, die es zu vermeiden gilt. Zudem muss Stromausfällen mit Gegenmaßnahmen wie USV oder Generatoren vorgebeugt werden. Wie bereits zuvor erwähnt wurde, ist der Einführungsstand der einzelnen Akten sehr unterschiedlich. Wegen der schnellen Entwicklung im IT-Bereich findet eine permanente Weiterentwicklung von Hard- und Software statt. Deshalb müssen die Systeme permanent aktualisiert und angepasst werden. Damit kommt es auch zu einem der größten Probleme. Im Alltag werden die Unterschiede schnell deutlich. Nicht alle Einrichtungen nutzen die gleiche Software, die auf den gleichem Betriebssystem basiert. Auch der Umgang mit den Systemen gestaltet sich oft schwierig. Häufig sind lange Einarbeitungszeiten erforderlich und ein Wechsel zwischen den Einrichtungen gestaltet sich deshalb nicht immer einfach ([…] es scheint wie das Erlernen einer neuen Sprache)[19].

2.3 eGK (Elektronische Gesundheitskarte)

Beispiel Versichertenkarte
[Abb. 1]
Beispiel Versichertenkarte

Die eGK sollte bereits am 01.01.2006 eingeführt werden und die alte Krankenkarte die bei jedem Arztbesuch vorgelegt werden muss, ersetzen[20]. Aufgrund zahlreicher juristischer Probleme wurde dies immer wieder verschoben und erst am 01.10.2009 eingeführt. Seit dem steht sie sehr in der Kritik, die Freie Ärzteschaft spricht sich gegen die Karte aus und bezeichnet sie als „elektronische Massenüberwachung“[21].

2.3.1 Gründe der Einführung

Die eGK soll den gesamten Umgang mit und rund um den Patienten vereinfachen. Hauptziel ist es, die Kommunikationsprozesse zu vereinfachen und den Patienten damit schneller und effizienter behandeln zu können[21]. Ebenfalls können auf dieser Karte zusätzliche Dinge, wie Notfalldaten, Patientenverordnungen, die europäische Krankenversichertenkarte, ePA, aber auch freiwillige Angaben, gespeichert werden[20].

2.3.2 Umfang

Beispiel Gesundheitskarte
[Abb. 2]
Beispiel Gesundheitskarte

Die eGK enthält u.a. die gleichen Daten wie die Krankenkarte. Dazu gehören [20]:

  • Name der Krankenkasse
  • Name des Versicherten
  • Adressdaten
  • Versicherten- und Zahlungsstatus
  • Beginn und Ablauf des Versicherungsschutzes

Bisher bietet diese Karte genauso viele Möglichkeiten, wie die klassische Krankenkarte. Die anderen Funktionen stehen noch nicht zur Verfügung, da die Infrastruktur nicht gegeben ist und sich die Technik noch in der Entwicklung befindet. Weitere Merkmale, die noch folgen sollen[21]:

  • PIN-Nummer für verbesserten Datenschutz:

Versicherte können selbst entscheiden wer Zugriff auf ihre Daten hat. Dies geschieht mit Hilfe einer selbst festgelegten PIN.

  • Notfalldaten:
    • Medizinische Vorgeschichte
    • Diagnosen des Hausarztes
    • Fremdbefunde
    • Medikamentenanordnungen
    • Hinweise (z.B. Blutgruppe oder Schwangerschaft)
    • Kontaktdaten von behandelnden Ärzten
    • Persönliche Eintragungen
  • Elektronischer Arztbrief:
    • Dieser soll die Papierdokumentation ersetzen. Krankenkassen und Ärzte können so schneller miteinander kommunizieren, da ein zentraler Zugriff besteht.
  • Elektronische Rezepte
  • ePA:
    • Alle Diagnosen werden auf dem Chip der Karte gespeichert. Dadurch müssen Ärzte und Krankenhäuser keine Ordner mehr verwalten und alles kann elektronisch geschehen.
  • Elektronisches Patientenfach
    • Patient kann eigene Angaben tätigen und so z.B. regelmäßig die Blutzuckerwerte eintragen[21].

2.3.3 Kritik

Insgesamt bietet die elektronische Gesundheitskarte sowohl Vorteile als auch Nachteile für den Patienten. Zuerst ist die effizientere Versorgung der Patienten zu erwähnen. Durch die Speicherung sämtlicher Daten auf der Karte, können Daten schneller abgerufen und beurteilt werden. Anschließend können schneller Maßnahmen zur Behandlung des Patienten getroffen werden. Dazu gehört das freiwillige Hinterlegen von Notfalldaten. So können wichtige Eintragungen getätigt werden, die in Notsituationen von wichtiger Bedeutung sein können, wie z.B. Befunde oder Medikamentenverordnungen. Ein weiterer Vorteil ist der erschwerte Datenmissbrauch. Auf der eGK wird ein Lichtbild abgedruckt, welches zur eindeutigen Identifizierung des Patienten dient. Ein besonders großer Vorteil der eGK ist, dass der Versicherte selbst die Befugnis über seine Daten hat. Er kann bestimmte Daten auch nur für bestimmte Personen freigeben, sodass Dritte nicht den kompletten Krankheitsverlauf oder Dokumentationen einsehen können. Doch es besteht auch einige Kritik gegenüber der eGK. Bisher besteht fast kein Unterschied zur bisherigen Versichertenkarte, da sich noch viele Technologien in der Entwicklung befinden. Ebenfalls bestehen viele Bedenken im Bereich des Datenschutzes wie z.B. die Weitergabe von Patienteninformationen für die Pharmaindustrie. Des Weiteren entstehen Zusatzkosten für Hard- und Software und die Daten müssen ebenfalls gepflegt werden. Obwohl die Technik vieles vereinfachen soll, muss zunächst das Verständnis für diese aufgebracht werden. Dies ist vor allem bei älteren Menschen oft schwierig[21].

2.4 Rechtliches

Die Digitalisierung persönlicher Daten wirft viele Fragen auf. Gerade die Speicherung von persönlichen Daten, vor allem im medizinischen Sektor unterliegt vielen Reglementierungen. Die elektronische Gesundheitskarte, aber auch jegliche elektronische Aktenarten müssen diesen Bestimmungen entsprechen.

Zunächst ist das Bundesdatenschutzgesetz zu erwähnen, welches den Umgang mit persönlichen Daten regelt[22]. Laut diesem Gesetz benötigt jeder Arzt die Genehmigung des Patienten, persönliche Daten weiterzuverarbeiten und weitergeben zu dürfen[23].

Nach §9 der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (Stand 2011) sind Ärzte zum Schweigen verpflichtet. Außerdem sind Ärzte nach §10 der Berufsordnung zur Dokumentation und der 10 jahrelangen Aufbewahrungspflicht verpflichtet.

Durch die elektronische Datenverarbeitung müssen vor allem technische Maßnahmen getroffen werden um diese gesetzlichen Regelungen zu erfüllen. Wenn Patientendaten, (de-)zentral gespeichert werden, ist sicherzustellen, dass nicht autorisierte Personen keinen Zugriff auf diese sensiblen Daten erlangen können. Das bedeutet z.B., dass die Übertragung verschlüsselt stattfinden muss und jeder Zugriff legitimiert sein muss.

3 Anforderungen aus Sicht des Patienten

Das folgende Kapitel beschäftigt sich mit den Eigenschaften und Problemen der persönlichen ePA im direkten Bezug auf den Patienten und den daraus resultierenden Anforderungen. Der Fokus liegt dabei zunächst auf dem praktischen Bereich wie der Bedienbarkeit und verschiebt sich im späteren Verlauf hin zu den sensiblen Themen Sicherheit und Datenschutz. Abschließend erfolgt eine Bewertung.

3.1 Ethische Aspekte

3.1.1 Verantwortung der Handelnden

Laut Peter Haas sind die Informationen, die im Gesundheitswesen anfallen und der Speicherung bedürfen, die sensibelsten, die es gibt. Denn gerade diese Daten sind nach seiner Auffassung in der Lage „soziales Image und Rolle, aber auch persönliche und berufliche Zukunftschancen“ in Mitleidenschaft zu ziehen[24]. Durch die elektronische Bereitstellung der Daten sind diese in kürzester Zeit abrufbar. Und zwar im Prinzip von jedem beliebigen Ort. Angesichts der Tatsache, dass eine Person also in kurzer Zeit relativ simpel komplett durchleuchtet werden kann wird in Diskussionen in diesem Zusammenhang seit geraumer Zeit gerne der Begriff „der gläserne Patient“[25] verwendet. Infolgedessen stehen also die beteiligten Personen in der Pflicht, sich der großen Verantwortung bewusst zu werden, welche daraus entsteht. Dies betrifft sowohl behandelnde Ärzte als auch die an der Umsetzung beteiligten Spezialisten im Bereich der IT und der Legislative.

3.1.2 Eigenverantwortung und Selbstbestimmung

Parallel bedarf es auch bei den Patienten selbst eines Bewusstseins dafür, wie mit diesem System umzugehen ist. Eine Mitbestimmung der Patienten an den Akten ist von Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit ausdrücklich genannt worden. Mehr Eigenverantwortung soll durch das Wissen um den eigenen Gesundheitszustand entstehen wie die Selbstbestimmung und Mitwirkung am System.[26] Allerdings kritisieren Patienten- und Verbrauchervertreter, dass eben diese Mitbestimmung im Bereich der EPA und deren Konzeption nicht weitreichend genug stattfindet. Weiter wird bemängelt, dass diese Mitbestimmung nur ein vorgeschobener Grund sei, um Kosten auf den Bürger umzulegen und das Gesundheitssystem zu entlasten[27]. Aber auch im späteren Gebrauch des Systems steht der Patient selbst in der Verantwortung. So ist er auch zu einem großen Teil verantwortlich dafür Sorge zu tragen, dass Angaben innerhalb des Systems korrekt geführt werden. Falschangaben zu Symptomen von seiner Seite aus werden dauerhaft gespeichert und können im schlimmsten Fall im weiteren Verlauf des aktuellen, aber auch späterer Fälle dazu führen, dass Diagnosen falsch gestellt werden. Die Konsequenzen sind auf lange Sicht quasi nicht prognostizierbar. Ebenso muss der Patient aber dazu in der Lage sein, die Eintragungen der übrigen Handelnden einzusehen und diese einer inhaltlichen Kontrolle zu unterziehen. Kommunikationsschwierigkeiten zwischen Arzt und Patient sind hier genauso betroffen wie unbeabsichtigte Fehleintragungen. Auch ist es dann möglich, bewusst falsch gemachte Angaben, zum Beispiel bezüglich der Behandlung, um höhere Kosten gegenüber der Krankenkasse geltend machen zu können, zu entdecken. Ein weiteres Problem stellt die Nutzung der EPA in Notfällen dar. Der Patient soll in der Lage sein, selbst zu entscheiden, wer seine Daten sehen darf und wer nicht. Dies ist natürlich nur dann möglich, wenn er dazu noch selbst in der Lage ist. In Notfällen sind Personen möglicherweise nicht mehr selbst in der Lage einzuwilligen, ob der Notarzt die Daten sehen darf. Für die Behandlung selbst gilt daher der Grundsatz, von einer mutmaßlichen Einwilligung ausgehen zu dürfen[28]. Ob dies allerdings auch auf die Daten selbst anwendbar ist, ist nicht zweifelsfrei klar. Notwendig wäre eine eindeutige Regelung hierzu. Es ist ebenfalls nicht klar, ob Patienten, die eine solche Einwilligung im Voraus nicht geben beziehungsweise die EPA nicht nutzen, schlechter gestellt werden. Weiterhin zu beachten ist die Gruppe an Personen, welche sich mit den Neuerungen der EPA überhaupt nicht auseinandersetzen will. „Das informationelle Selbstbestimmungsrecht kann somit dem prophezeiten Nutzen der EPA im Wege stehen.“[29]

3.2 Anforderungskatalog

3.2.1 Handhabbarkeit

Anschließend stellen sich einige grundlegendere Fragen, auf die hier näher eingegangen wird, beginnend mit der Handhabbarkeit des Systems. Der Patient muss davon ausgehen dürfen, dass die Daten, die gespeichert werden, wirklich für jeden Arzt zugänglich sind. Da praktisch unendlich viele Kombinationen an Hard- und Software möglich sind, muss dafür Sorge getragen werden, dass das System unabhängig hiervon ansprechbar ist. Der Zugriff zum Beispiel eines Krankenhauses auf die Akte muss direkt auf die zentral organisierten Daten erfolgen, auch um Redundanzen zu vermeiden. Hier können im Bereich der Schnittstellen zwischen den lokalen IT-Systemen und der führenden Stelle Probleme auftreten, die im Vorfeld für eine erfolgreiche Kopplung bedacht werden müssen[30]. Geschieht dies nicht, sind die Daten zwar prinzipiell vorhanden, aber dadurch wertlos, dass sie nicht verwendbar sind. Gleichzeitig muss gewährleistet sein, dass die unterschiedlichen Bereiche, in denen die Akte Verwendung findet, diese auch ihren speziellen Bedürfnissen entsprechend nutzen können. Es wird also eine große Flexibilität benötigt, was die Konfiguration der Sichten auf den Datenbestand angeht, um sowohl eine patienten- als auch problemorientierte Arbeit mit der Akte zu ermöglichen[31]. Nur, wenn dies reibungslos funktioniert entsteht auch wirklich ein Mehrwert für den Patienten. Denn die Organisation und Struktur in verschiedenen Häusern weicht naturgemäß voneinander ab. Daraus resultiert, dass die Präsentation der Akte „den einrichtungsspezifischen Abläufen und Anforderungen entsprechen“[32] muss. Ist dies nicht der Fall, ist die Arbeit mit der Akte schlimmstenfalls sinnlos. Das würde dazu führen, dass die Akte nicht von allen Stellen genutzt würde und daher eine Fortführung nicht in vollem Umfang betrieben wird. Hierbei entstünden Lücken, die das komplette System ad absurdum führen würden. Denn verlässt sich der nächste behandelnde Arzt auf die Vollständigkeit der Akte, würden diesem eventuell wichtige Informationen nicht zur Verfügung stehen und seine Diagnose könnte falsch ausfallen.

3.2.2 Bedienbarkeit

Ein weiterer wichtiger Faktor bei der Benutzung der digitalen Patientenakte ist die simple Bedienbarkeit eben dieser. Dabei zunächst zu beachten, dass der Zugriff durch teils gänzlich unterschiedliche Personengruppen erfolgt. Diese Differenzen betreffen sowohl die Altersstruktur, als auch die technischen Fähigkeiten der Nutzer. Es ist also zum einen nötig, das System so simpel wie möglich zu halten. Zum anderen darf natürlich die geforderte Komplexität nicht verloren gehen. Entsprechend müssen vor der Einführung der elektronischen Akten Mitarbeiter gezielt geschult werden. Denn einer der Grundgedanken hinter der digitalen Führung besteht darin, den Arbeitsaufwand zu reduzieren. Bedeutet das neue System jedoch Mehrarbeit, wird es sowohl von den Mitarbeitern als auch letztendlich den Patienten nicht akzeptiert werden. Wichtig für genau diese Reduktion des Aufwandes ist zuerst das simple und flexible Navigieren innerhalb der Akte. Ist das System zu starr konzipiert, so ist das Abrufen und Einpflegen von Informationen möglicherweise zu arbeitsintensiv für eine effektive Nutzung[33]. In diesem Fall wäre die Patientenakte also weder bei den behandelnden Ärzten noch beim Pflegepersonal wohl sonderlich populär. Dieser Umstand verlangt also nach Lösungen. Es muss also für einen ersten Eindruck möglich sein, „die Akte bzw. Teile davon schnell zu „überfliegen“, d.h. einen Überblick zu bekommen, was in der Akte enthalten ist, aber auch alle bzw. eine Teilmenge der Dokumente schnell durchzublättern.“[34] Gleichzeitig betont Haas, dass spezifische selektive Sichten, zum Beispiel nach Art des Befundes über Filter und Suchen, die frei von den Nutzern konfiguriert werden können, zur Pflicht des Systems gehören[34]. Ist dies gegeben, bietet das System einen klaren Vorteil gegenüber den traditionellen Akten in Papierform. Dies mussten bisher gegebenenfalls aufwändig durchsucht werden und ließen solch eine simple Art der Suche natürlich vermissen. Durch diese neue Möglichkeit würden Patienten also sowohl in der Bearbeitungszeit als auch in der Qualität der Diagnose erheblich profitieren. Zusätzlich zu der Thematik der simplen Bedienbarkeit muss es natürlich auch möglich sein, die Daten einer Kontrolle auf Vollständigkeit zu unterziehen[35]. Dieser Punkt ist elementar, um Vertrauen in das System zu schaffen und auf Dauer einen reibungslosen Betrieb zu ermöglichen.

3.2.3 Datenverfügbarkeit

Grundsätzlich ergeben sich die Vorteile der EPA für den Patienten nur dann, wenn diese auch wirklich in hinreichendem Maße verfügbar ist. Hinreichend wird in diesem Fall angesehen als der gleichzeitige, örtlich voneinander unabhängige Zugriff durch die autorisierten an der Behandlung beteiligten Personen[36]. Das bedeutet, dass jeder, der gerade Zugang zu den Daten benötigt und zum Abruf auch berechtigt ist, diesen auch erhalten muss. Und zwar unmittelbar in dem Moment, in dem er die Anfrage auch stellt. Hierbei sollte unerheblich sein, ob die Daten zentral oder dezentral gespeichert werden. Wichtig ist unter diesem Gesichtspunkt nur, dass sie abrufbar sind. Außerdem ist zu beachten, dass der Zugriff von mehreren Stellen gleichzeitig möglich sein muss, ohne sich gegenseitig zu beeinflussen. Die Konsistenz der Daten muss gewährleistet bleiben. Führen mehrere Personen gleichzeitig die Dokumentation der Akte fort, darf weder ein Verlust noch eine Verfälschung der Daten eintreten.

3.2.4 Datenschutz und Sicherheit

Vertrauen gegenüber Institutionen nach Alter
[Abb. 3]
Vertrauen gegenüber Institutionen nach Alter

Gerade was die Datensicherheit und den Datenschutz angeht, stehen die Betreiber der Akten enorm in der Pflicht. Wie bereits unter „3.1 Ethische Aspekte“ angesprochen, handelt es sich bei den Informationen innerhalb des Gesundheitswesens um Daten, die besonders schützenswert sind. Es bedarf also spezieller Maßnahmen, die ausreichend sind, die Daten vor nicht autorisierten Zugriffen zu schützen. Denn spätestens seitdem der ehemalige NSA und CIA Agent Edward Snowden seine umfassenden Enthüllungen zu den Programmen der NSA, veröffentlich hat, ist innerhalb der Bevölkerung ein gesteigertes Interesse an dem Schutz ihrer persönlichen Daten zu verzeichnen. So hat der BITKOM (Bundesverband Informationswirtschaft, Telekommunikation und neue Medien e.V.) in einer repräsentativen Umfrage das Vertrauen von Privatpersonen gegen-über Institutionen im Hinblick auf den Umgang mit ihren persönlichen Daten abgefragt. Den Ergebnissen zu Folge bringen nur 52% der Befragten dem deutschen Staat und Behörden ein starkes bis sehr starkes Vertrauen entgegen[37].

Aber auch das noch vorhandene Vertrauen wird seit einiger Zeit in fast regelmäßigen Abständen stark erschüttert. Zuletzt in den Medien war der sogenannte „Heartbleed-Bug“. Bei diesem Fehler innerhalb eines Protokolls für Verschlüsselung von Datenverkehr wurden möglicherweise eine ganze Zahl von Servern und deren Sicherheitszertifikate kompromittiert. Unter den Betroffenen befanden sich sowohl große Unternehmen, die solche Zertifikate selbst ausstellten, als auch Institutionen wie Banken oder Krankenkassen. Umso wichtiger ist es, das verbliebene Vertrauen nicht noch weiter zu reduzieren. Differenziert werden muss zwischen Datensicherheit und Datenschutz. Die Datensicherheit beinhaltet alle technischen und organisatorischen Maßnahmen, die Inhalte der Akte vor Verfälschung oder kompletten Verlust zu bewahren. Der Datenschutz hingegen legt den Fokus darauf, die Inhalte der Akte vor unbefugtem Zugriff zu schützen und befasst sich mit den dafür notwendigen Regelungen.[38] Hier sind sowohl klare Anordnungen von Seiten des Gesetzgebers als auch technische Barrieren gefordert. Letztendlich muss der Patient in der Lage sein, abschließend zu entscheiden, wer Zugriff auf seine Patientenakte hat und wem dieser verweigert wird.

3.3 Die Beziehung zwischen Arzt und Patient

Die Einführung der ePA wird Vermutungen zu Folge auch Auswirkungen auf das Verhältnis zwischen den behandelnden Ärzten und ihren Patienten haben. Mögliche Risiken und Chancen sowie eine Betrachtung des bisherigen, klassischen Verhältnisses der beiden Parteien folgt in diesem Kapitel.

3.3.1 Das Verhältnis aus bisheriger Sicht

Im klassischen Fall dieser Beziehung nimmt der Arzt aus Sicht der Gesellschaft immer den dominanteren Part ein. Er ist auf Grund seines Wissens in fachlicher Hinsicht (Expertenmacht) überlegen. Zudem ist er durch sein medizinisches Studium in der Lage, eine Diagnose für die Symptome des Patienten zu stellen (Definitionsmacht). Auf dieser Grundlage verordnet er dann die Therapie (Steuerungsmacht). Man spricht hier auch von einer Machtasymetrie. Dem entgegen steht der Patient als Laie, der den emotionaleren Part darstellt und wegen seines Leidens Hilfe sucht[39]. Der Arzt hingegen behandelt den Fall in der Regel fachlich-methodisch, es ist für ihn Routine. Er geht deutlich weniger emotional mit dem Patienten um. Durch diese vom Patienten als kühle, distanzierte wahrgenommene Art des Umgangs kann nur schwer Vertrauen entstehen. Des Weiteren kann der gerade durch seine Schmerzen oder auch Ängste beeinflusste Patient diese extrem methodische Herangehensweise des Arztes als belastend für das Vertrauensverhältnis empfinden. Dies wird auch nicht positiv dadurch beeinflusst, dass die Sprache der beiden Gesprächspartner stark differiert. Der Arzt als dominantere Partei verwendet eher Fachbegriffe in den Gesprächen, die dem Patienten nicht geläufig sind, wodurch er sich missverstanden oder auch zu wenig beachtet fühlt. Anders herum betrachtet sind die Angaben des Patienten dem Arzt in den meisten Fällen zu unpräzise, weil seine Ausführungen eher im Alltag gebräuchlich sind[40].

3.3.2 Chancen für den Patienten

Natürlich unterliegt auch die Beziehung zwischen Arzt und Patienten im Laufe der Zeit einem Wandel, der auf unterschiedlichen Entwicklungen in der Politik, der Gesellschaft und technischen Fortschritten basiert. So wurde in Untersuchungen festgestellt, dass die Patienten in Deutschland das bisherige Verhältnis zu ihrem Arzt nicht als optimal ansehen und sich mehr Zuwendung wünschen. Etwa 70% wünschen sich demnach, Entscheidungen mit ihrem Arzt zusammen zu treffen oder diese zumindest besser beeinflussen zu können[41]. Genau hier kann die ePA die Möglichkeit bieten, die entsprechen-den Ansätze zur Verbesserung eben dieser Beziehung zu bieten. Denn der Patient ist jetzt viel eher in der Lage, sich mit seiner gesundheitlichen Verfassung auseinanderzusetzen und entsprechend im Dialog mit dem Arzt anders aufzutreten. Die große Asymmetrie wird ein Stück weit abgeschwächt, auch wenn der Arzt natürlich weiterhin der Experte bleibt. Dies auch wieder nur unter der Prämisse, dass er Zugang zu den Daten hat und auch gewillt ist, diese zu nutzen[42].

3.3.3 Risiken für den Patienten

Das Verhältnis muss sich aber nicht zwangsläufig verbessern, es ist durchaus auch möglich, dass es sich verschlechtert oder zumindest auf dem bisherigen Level stagniert. So wurde auf dem 111. Deutschen Ärztetag formuliert, dass die ePA das Verhältnis zwischen Arzt und Patient auch belasten kann. Denn der Umfang der Daten kann zu einer Überflutung von Informationen führen. Gleichzeitig ist der Patient berechtigt, Daten aus der Akte löschen zu lassen. Der Arzt kann sich also nicht unfehlbar sicher sein, dass ihm alle zur Diagnose benötigten Daten aus der ePA zur Verfügung stehen. Dies kann zu Unsicherheiten führen und die Beziehung zum Patienten belasten. Entsprechend wurde gefordert, dass die Nutzung der ePA auf freiwilliger Basis geschehen muss[43]. Ebenso wurde auf dem Ärztetag die Befürchtung ausgesprochen, dass die Zeit, die beide Parteien im Dialog sind, durch die technischen und organisatorischen Aufwände, die durch die ePA entstünden, weiter reduziert wird. Dies würde dazu führen, dass Gespräche zwischen Arzt und Patient zukünftig nur darauf ausgelegt sind, die Daten in der ePA zu vervollständigen. Die schon angesprochenen Schwierigkeiten in der Kommunikation würden also eher verschlechtert als dass sie sich positiv entwickeln würden[44].

3.4 Bewertung

3.4.1 Vorteile

Fasst man die bisherigen Erkenntnisse zusammen, finden sich eine ganze Reihe an Vorteilen für die Patienten. Werden die bisherigen Insellösungen von Fallakten durch eine zusammengefasste, für alle Beteiligten zugängliche Version abgelöst, kann der Profit enorm sein.
Das Zusammenspiel zwischen den unterschiedlichen behandelnden Parteien und zusätzlich der Behandelten wird gerade im Bereich der Kommunikation erheblich erleichtert. Diagnosen können leicht abgestimmt werden und im Bedarfsfall kann der Arzt auch den Befund eines Kollegen als zweite Meinung detailliert nachlesen. Auch langwierige oder chronische Krankheitsbilder werden bei richtiger Nutzung ausführlich dokumentiert. So kann auch bei einem Wechsel des Arztes schnell ein Überblick über den bisherigen Krankheitsverlauf und die die vorgenommenen Maßnahmen ersichtlich werden. Gleichzeitig hat der Patient die Möglichkeit, sich über seinen Gesundheitszustand ausführlich zu informieren und gegebenenfalls auch seinen eigenen Lebensstil anzupassen. Er hat außerdem die Kontrolle über seine Daten und kann sie im Bedarfsfall anpassen lassen.

3.4.2 Nachteile

Natürlich besteht weiterhin die Gefahr, dass der Patient durch die Einführung der EPA ein Stück weit schlechter gestellt wird als bisher. Gerade was die Kosten des Systems angeht ist immer noch unklar, in welchem Maße sich dies auf die Beiträge zur Krankenversicherung auswirkt und an welcher Stelle dafür gespart wird. Ebenso ist es natürlich möglich, dass die neue Transparenz dazu führt, dass die Krankenkassen noch intensiver darauf achten, wen sie aufnehmen oder wem sie die Aufnahme verweigern. Dies könnte sich gerade auf Menschen, die das System stark belasten, fatal auswirken. Zudem ist es gerade in einer Zeit, in der Kriminalität in der IT ein immer größeres Thema wird wichtig, dass die Daten sicher verwahrt werden. Auf die Sensibilität dieser Daten wurde ja im Vorfeld hinreichend eingegangen. Erlangen Unbefugte Zugriff hierauf, wäre der Schaden für Patienten nicht abzusehen.

4 Fachliches Konzept

4.1 Zuständigkeiten bei der Führung

Da die Einführung der ePA bis jetzt weder durch eine staatliche Institution noch durch die Krankenkassen realisiert wurde, haben sich eine Reihe von Firmen dieser Problematik angenommen und verschiedene Konzepte der ePA (in Insellösungen) realisiert (vgl.4.3). Mit der eGK sind die Krankenkassen zwar schon einen Schritt in Richtung der ePA gegangen, die Umsetzung (in diesem Fall dann in Form der eGK, auf welcher dann sämtliche Daten gespeichert werden können) steht aber noch offen. Die Realisierung einer flächendeckenden ePA durch ein privates Unternehmen bringt auch gewisse Risiken mit sich. Sollte das Unternehmen, das mit der Umsetzung beauftragt wurde nach einer gewissen Laufzeit insolvent werden, muss die reibungslose Weiterführung der Patientenakte sichergestellt werden. Ein Ausfall und der damit verbundene Zusammenbruch des ganzen Systems hätte gravierende Auswirkungen.

4.2 Backendsysteme

Das Back-End ist im Gegensatz zum Front-End der Teil einer Client-Server-Architektur oder eines Computersystems, der teilnehmerfern liegt. Betrachtungsmäßig liegt er näher am System, wohingegen das Front-End näher am Benutzer liegt. In einer Client-Server-Architektur bildet das Back-End den Server, der die Clients versorgt. Back-Ends können Mainframes oder Workstations sein, an die die Peripheriegeräte angeschlossen sind. Ein Back-End-Netzwerk verbindet die Rechner untereinander. Es benötigt typischerweise eine hohe Bandbreite und wird in der Regel mit optischen Übertragungsmedien realisiert[45].

4.3 Netzwerke

Um die ePA überall verfügbar machen zu können, muss durch eine Institution eine entsprechende Infrastruktur geschaffen werden. Außerdem müssen einheitliche Schnittstellen definiert werden, da es aktuell über einhundert verschiedene PVS (Patientenverwaltungssysteme) auf dem Markt gibt und diese keine einheitlichen Standards für die Datenüberragung verwenden. Neben den niedergelassenen Ärzten benutzen Kliniken das sogenannte KIS (Krankenhausinformationssystem), das unter anderem auch eine Kommunikation mehrere Kliniken eines Klinikverbundes untereinander ermöglicht. Die Firma CURANET bietet ein System an, das neben dem aktuell vorhandenen PVS oder KIS die Vernetzung der Ärzte und Kliniken ermöglicht. Es ist kompatibel zu allen vorhandenen PVS und KIS und ermöglicht den Datenaustausch aller Kommunikationspartner untereinander. Das CURANET System bietet einen verschlüsselten Datenaustausch und arbeitet nach dem Server-Client System mit einer zentralen Datenbank (Abb. 2). Die Daten werden hierbei in einem zertifizierten Data-Center gespeichert[46].

Die Firma Solimed hingegen verfolgt einen anderen Ansatz. Das dort angebotene System basiert auf einer Peer-to-Peer-Lösung (Abb. 3). Hier werden die Daten der ePA nicht auf einem zentralen System gespeichert, sondern jeder angeschlossene Arzt / jedes Krankenhaus betreibt einen eigenen Server, auf dem jeweils alle Daten der eigenen Patienten enthalten sind. Dies hat den Vorteil, dass falls ein Hacker einen Rechner „knacken“ würde, er nicht Zugriff auf alle Patientendaten hätte, sondern nur auf die des betreffenden Systems. Außerdem sind bei einem Ausfall eines Systems nur die Daten des betreffenden Arztes/Krankenhauses nicht verfügbar. Die Daten aller anderen Standorte wären nach wir vor abrufbar. Diese eigenen Server müssen allerdings immer in Betrieb sein, auch wenn die Arztpraxis zum Beispiel wegen Urlaub geschlossen hat[47].

Server - Client
[Abb. 4]
Server - Client
Peer To Peer
[Abb. 5]
Peer To Peer

4.4 Sicherheitsaspekte

Gerade im Bereich der Medizin, wo es um sensible Patientendaten geht, hat die Datensicherheit einen extrem hohen Stellenwert. Es muss durch entsprechende technische Maßnahmen sichergestellt werden, dass keine unbefugten Zugriffe auf diese Daten stattfinden. Zugang zu diesen Daten dürfen nur berechtigte Personen, wie die behandelnden Ärzte oder Krankenhäuser haben. Die Daten müssen vor Manipulationen geschützt werden. Hier sollten bestimmte Berechtigungsebenen eingeführt werden, so dass beispielsweise ein Hausarzt nicht die Befunde des Krankenhauses verändern kann. Den Patienten selber sollte auch die Möglichkeit des Zugriffs auf die eigenen Daten gegeben werden. Wichtig ist hierbei außerdem, dass bei einer elektronisch geführten Patientenakte Änderungen an den Daten im Nachhinein immer nachvollziehbar sein müssen. Sollte der Zugriff auf diese Daten vom eigenen Computer zu hause realisiert werden, besteht hier ein noch höheres Risiko, da durch Viren und Trojaner auf dem heimischen PC diese sensiblen Daten ausgelesen, manipuliert oder gar gelöscht werden könnten. Werden die Daten aller Patienten wie in der Abbildung 2 unter Punkt 4.3 dargestellt, in einer zentralen Datenbank gespeichert, bietet dieses System hier einen Angriffspunkt für Hacker. Die Daten müssen auf jeden Fall durch Firewall Systeme gesichert werden und dürfen nur verschlüsselt gespeichert und versendet werden. Auch die Datenintegrität spielt eine wichtige Rolle. Es muss sichergestellt werden, dass keine Daten verloren gehen oder beschädigt werden können. Gerade in Bezug auf Diagnosen oder Behandlungspläne muss man sich zu 100% auf die vorhandenen elektronischen Daten verlassen können. Es muss zusätzlich ein Protokoll über die Änderungen der Patienten / Behandlungsdaten geführt werden, damit auch im Nachhinein nachvollzogen werden kann, wer welche Daten geändert hinzugefügt oder gelöscht hat. Eine sichere Datenverschlüsselung ist die Voraussetzung für einen solchen Betrieb. Zum einen müssen die Daten auf den einzelnen Systemen verschlüsselt sein und auch bei der Datenübertragung über das Internet muss auf ein sicheres Verschlüsselung System zurückgegriffen werden. Die Mitarbeiter, die Zugriff auf diese Daten haben, sollten für den Umgang mit Patientendaten sensibilisiert werden, etwa in welcher Form diese weitergeleitet werden. Dies gilt in besonderem Maße, wenn externe Dienstleister oder IT-Unternehmen involviert sind. Beim nachlässigen Umgang mit Patientendaten drohen hohe Strafen. Verstöße gegen den Datenschutz werden nicht nur gemäß den Strafvorschriften des BDSG (§§ 43 Abs. 3, 44 Abs. 1 BDSG) mit einem Bußgeld bis zu 300.000 Euro oder einer Freiheitsstrafe von bis zu zwei Jahren geahndet, sondern werden zusätzlich auch nach § 203 Abs. 1 Strafgesetzbuch (StGB) – auch für Angehörige der Heilberufe – mit einer Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr bestraft[48]. Außerdem muss die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht sichergestellt werden.

4.5 Kosten

In Bezug auf die Einführung der eGK in Deutschland kommen Schließke / Wasem (2006), abhängig von verschiedenen Modellen, zu Nettogegenwartswerten von minus 532 Millionen bis zu minus 8,1 Milliarden Euro. Der von den Autoren quantifizierte monetäre Nutzen reicht somit nicht aus, um eine ePA zu finanzieren[49]. Die Schwierigkeit einer Kosten-Nutzenrechnung besteht hier in besonderem Maße, da man den qualitativ höheren Mehrwert einer ePA nicht einfach in monetäre Einheiten umrechnen kann. Besonders auf der Einnahmeseite ist die monetäre Auswirkung der ePA schwierig zu erheben. Die auftretenden Effekte, wie umfassendere Informationen für die Ärzte, die zu einer verbesserten Gesundheitssituation der Bevölkerung führen können und die Vermeidung von Doppeluntersuchungen müssen langfristig beobachtet werden. Des Weiteren ergeben sich Zurechnungsprobleme, die aus der Vielzahl der Akteure im Gesundheitswesen rühren. Es muss immer genau unterscheiden bzw. beachtet werden, welche Nutzen- und Kosten bei welchen beteiligten Personen/Institutionen anfallen. Hier ein kurzer Überblick der vier Hauptakteure:

Stationärer Bereich/Krankenhäuser: Für die Einführung der ePA innerhalb eines Krankenhauses werden erhebliche finanzielle Mittel benötigt, was angesichts der angespannten wirtschaftlichen Lage vieler Krankenhäuser ein großes Problem darstellt. Viele Krankenhäuser, besonders Universitätskliniken arbeiten allerdings bereits mit ePA in Form des KIS. Hierbei werden alle für die Behandlung wichtigen Patienten und Behandlungsdaten erfasst und verwaltet. Die Einführung der ePA würde für das Krankenahaus bedeuten, dass sämtliche Systeme auf eine andere Software umgestellt bzw. die vorhandene Software erweitert werden müsste. Es müssten weitere Systeme angeschafft werden, um die, bei einem großen Krankenhaus anfallende hohe Datenmenge zu speichern und zu verarbeiten. Den hohen anfallenden Kosten der ePA stehen allerdings etliche Vorteile gegenüber. Die Vorteile sind vor allem Zeit- und Qualitätsvorteile, die dadurch entstehen, dass benötigte Patientendaten jederzeit schnell, vollständig, aussagekräftig und strukturiert zur Verfügung stehen[50]. Es gibt allerdings bisher keine umfassenden Studien, die angesprochene Effizienzsteigerungen quantitativ bewertet bzw. überprüft, zumal die meisten in den Krankenhäusern eingesetzten Systeme eine Kombination aus KIS, RIS (Radiologie-Informationssystem) und PACS (Bilddatenarchivierungs- und Kommunikationssystem) sind.

Praxisärzte/ambulanter Bereich: Die Kosten, die die Umsetzung der ePA in einer Arztpraxis mit sich bringt, sind als relativ gering zu betrachten. Ein komplettes System mit der notwendigen Hard- und Software dürfte zwischen €5.000 und €10.000 liegen[50]. Da in Deutschland alle Arztpraxen mit Computern und Lesegeräten für die Krankenkassenkarte ausgestattet sind, dürften hier die Kosten hier noch geringer ausfallen. Die vorhandene Software müsste lediglich um die ePA- Funktion erweitert werden oder ggf. müsste ein weiteres System angeschafft werden (vgl. Abschnitt 5.2.1). Die finanzielle Situation der Praxisärzte ist meist als besser zu beurteilen als die der Krankenhäuser, jedoch fallen auch die Vorteile der ePA in den Arztpraxen geringer aus, da der Umfang der benötigten und aufbewahrten Patientendaten im Vergleich zu den Krankenhäusern nur einen Bruchteil ausmacht. Fraglich ist, wie ein Praxisarzt dazu motiviert werden kann, bereits vorhandene Daten aus der ePA zu benutzen und Untersuchungen nicht noch ein weiteres Mal durchzuführen, da ein niedergelassener Arzt beim aktuellen Vergütungssystem gerade dadurch seine Einnahmen erzielt. Zum aktuellen Zeitpunkt kommt die ePA an verschiedenen Standorten zum Einsatz. Hierbei handelt es sich allerdings nur um Insellösungen. Die vorhandenen Daten können außerhalb der teilnehmenden Städte / Kommunen nicht genutzt werden. Damit die ePA aber ihr volles Potenzial entfalten kann, ist eine Vernetzung sämtlicher Institutionen des Gesundheitswesens notwendig, was zurzeit nicht einmal ansatzweise realisiert ist.

Patienten-Perspektive: Aus Sicht der Patienten ist die Einführung der ePA positiv zu beurteilen. Die mit der Realisierung verbundenen Kosten fallen nicht bei den Patienten an. Allerdings profitieren sie stark von den Vorteilen. Sie genießen eine qualitativ bessere und schnellere Diagnose und Behandlung. Außerdem fallen durch die ePA unnötige, Doppeluntersuchungen weg. Wird die ePA in Form einer Chipkarte realisiert, kommt zusätzlich hinzu, dass der Patient als Herr seiner Daten angesehen werden kann und diese ständig bei sich trägt. Werden die von der ePA erwarteten Einsparungen im Gesundheitswesen realisiert, bietet sich Patienten die Chance, dass ihre Beitragszahlungen an die Krankenkassen zukünftig sinken oder wenigstens konstant gehalten werden können[51].

Krankenkassen-Perspektive: Die Flächendeckende Einführung der ePA würde zu einer enorm hohen Kostenersparnis bei den Krankenkassen führen. Durch den Wegfall von unnötigen Doppeluntersuchungen und der Vermeidung von unnötigen Behandlungen ergeben sich hohe Einsparungspotentiale. Kosten würden für die Krankenkassen nur dann anfallen, wenn die ePA in Form einer neuen Chipkarte realisiert werden würde. Allerdings ist zu beachten, dass auch neue Ausgaben durch neue Vergütungsformen entstehen, die durch die Einführung der ePA nötig werden[51].

5 Schlussbetrachtung

In die abschließende Bewertung fließen diverse Faktoren ein. Die Führung der Patientendaten in digitaler Form bietet viele neue Möglichkeiten. Sind die strukturellen Voraussetzungen erst einmal erfüllt und die Anfangshürden genommen, sollte sich die weitere Nutzung vereinfachen. Daten würden sowohl einfacher zu erfassen als auch abzurufen sein. Parallel würde eine große zentrale oder auch dezentrale Sammlung entstehen, welche die bestehenden Insellösungen in den Institutionen ablösen könnte. Diagnosen könnten unter Zuhilfenahme bisheriger Erkenntnisse und Zweitmeinungen von behandelnden Kollegen erstellt werden. Abzuwarten bleibt, inwiefern die Probleme aus dem Bereich Datenschutz und Mitarbeit der Patienten sich entwickeln werden. Sollte die breite Basis der Bürger einer flächendeckenden Einführung negativ gegenüberstehen, kann das ambitionierte Projekt schnell scheitern. Ebenfalls sind noch viele technische Hürden zu meistern. Diese dürften sich jedoch mit erhöhter Betriebsdauer schrittweise immer weiter reduzieren. Elementar wichtig ist es, auf die Bedürfnisse der Bevölkerung und der behandelnden Ärzte einzugehen und deren konstruktive Kritik ernst zu nehmen und auch soweit möglich umzusetzen.
Um auf Dauer Verwaltungsaufwand zu reduzieren und dem Trend der Vernetzung von Daten zu folgen, wird die Umsetzung der ePA allerdings absolut erforderlich sein.

6 Fußnoten

  1. Vgl. Wilczek (2008), S. 93
  2. Vgl. Wilczek (2008), S. 95
  3. Vgl. Kocher & Oggier (2010), S. 49
  4. Vgl. Haas (2005), S. 200
  5. Haas (2005), S. 201
  6. Vgl. ZTG (2011), S. 15
  7. 7,0 7,1 Vgl. ZTG (2011), S. 17
  8. Vgl. ZTG (2011), S. 18
  9. 9,0 9,1 Reuschel (2008)
  10. Kray & Koch (2013), S. 167
  11. 11,0 11,1 11,2 Vgl. ZTG (2011), S. 16
  12. Vgl. Haas (2005), S. 201
  13. Online Lexikon ITWissen (2014)
  14. Kray & Koch (2013), S. 160
  15. Haas (2005), S. 201
  16. Elektronische Fallakte (2014)
  17. BARMER GEK (2011)
  18. Vgl. Haas (2005), S. 201
  19. Deutsches Ärzteblatt (2013)
  20. 20,0 20,1 20,2 vgl. Fox (2010)
  21. 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 1A Verbraucherportal (2014)
  22. Bundesdatenschutzgesetz (2009)
  23. Deutsches Ärzteblatt (2012)
  24. Vgl. Haas (2005), S. 216 f.
  25. ÄrzteZeitung (2012)
  26. Lütkehaus (2009), S. 32
  27. Vgl. Ahrens (2004), S. 220
  28. Vgl. BMG & BMJ (2007) S. 9
  29. Lütkehaus (2009), S.37
  30. Vgl. Haas (2005), S. 208
  31. Haas (2005), S. 209 f.
  32. Lütkehaus (2009), S. 13
  33. Haas (2005), S. 213
  34. 34,0 34,1 Haas (2005), S. 214
  35. Haas (2005), S.215
  36. Haas (2005), S. 210
  37. BITKOM (2011)
  38. Lütkehaus (2009), S. 14
  39. Vgl. Groß & Schäfer (2007), S. 14 ff
  40. Vgl. Lütkehaus (2009), S. 46
  41. Vgl. Robert Koch-Institut (2006), S. 15 f
  42. Lütkehaus (2009), S. 47 f
  43. Vgl. Bundesärztekammer (2008), S. 5 und S. 16
  44. Lütkehaus (2009), S. 49 f.
  45. Online Lexikon ITWissen
  46. Vgl. Curanet (2008), S. 2
  47. Vgl. Deutsches Ärzteblatt (2012), S. 20
  48. Seifert (2014), S. 32
  49. Wilczek (2008), S. 109
  50. 50,0 50,1 Wilczek (2008), S. 110
  51. 51,0 51,1 Wilczek (2008), S. 111

7 Abkürzungsverzeichnis

ePA Elektronische Patientenakte
EFA Einrichtungsübergreifende medizinische Fallakte
eEPA Einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte
eGA Elektronische Gesundheitsakte
eGK Elektronische Gesundheitskarte
iEFA Institutionelle elektronische Fallakte
KIS Krankenhausinformationssystem
RIS Radiologie-Informationssystem
PVS Patientenverwaltungsystem
PACS Bilddatenarchivierungs- und Kommunikationssystem
pEPA Persönliche elektronische Patientenakte

8 Abbildungsverzeichnis

  1. Eigene Versichertenkarte (2014)
  2. Eigene Gesundheitskarte (2014)
  3. In Anlehnung an: BITKOM Datenschutz im Internet (2011), S. 26 http://www.bitkom.org/files/documents/BITKOM_Publikation_Datenschutz_im_Internet.pdf
  4. Wikipedia: http://de.wikipedia.org/wiki/Client-Server-Modell#mediaviewer/Datei:Server-based-network.svg
  5. Wikipedia: http://de.wikipedia.org/wiki/Peer_to_peer#mediaviewer/Datei:P2P-network.svg

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ZTG (2011) Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen GmbH (Hrsg.): Elektronische Akten im Gesundheitswesen, Bochum, 2011
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